普悠瑪事故調查報告公布 運安會促台鐵改善18缺失

　記者戴淑芳／台北報導
　普悠瑪事故即將屆滿兩週年，國家運輸安全調查委員會十九日公布調查報告指出，事故肇因為列車已發生主風泵強制停止的故障，且司機超速造成。運安會也提出二十日項改善建議，其中台鐵有十八項運轉及組織管理須改善，九十天內須提回覆意見。
　運安會主委楊宏智表示，從各種數據資料調查顯示，事故原因是列車超速，司機不但切斷列車自動防護系統ＡＴＰ，事故時車速高達一百四十公里，且事故發生前司機手忙腳亂，主要是台鐵的運轉管理與組織管理問題，司機員及檢查員對列車操作不熟悉。
　運安會主任調查官林沛達表示，事故列車最後車速約為一百四十公里，誤差在一公里以內，證實翻車前列車確實超速。
　不過，調查時回看並比對通聯記錄後，再調出錄音檔時發現，翻車前八秒，司機員正在看面板上的故障訊息，手忙腳亂，根本無法留意超速問題。
　當列車發生故障時的ＳＯＰ標準作業模式，在日本原廠手冊都有記載，要立即停下列車進行故障排除，但台鐵並未做好人員訓練，因此事故主因無法完全歸咎於司機員，更多問題是在台鐵本身制度上。
　因此，運安會也提出二十七項改善建議，其中有十八項針對台鐵須改善，並請台鐵在九十天內回覆意見；另有三項針對監理機關鐵道局，包括明訂駕駛室裝設具防火功能的聲音影像紀錄器，及強化鐵道從業人員技能檢定規範、明確訂定鐵路運輸安全管理系統組成要素與指導文件。
　運安會也建議交通部，重新檢視鐵路法及鐵路行車規則，賦予鐵道局監理職權及負責調查非屬運安會調查範圍的鐵道事故與異常事件。　
　此外，由於普悠瑪列車是向日本採購，運安會也對承包商住友公司提出五項建議，包括：重新檢視履約保固缺失改善具體執行方式、重新檢視列車人機介面系統、優化傾斜控制系統的資料儲存方式及因應台灣使用環境，重新考量主風泵進氣方向、過濾方式。