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運安會建議訓練應增模擬情境
記者陳柏翰∕台北報導
針對台鐵去年四月二十二日區間車在宜蘭南澳站發車時闖紅燈,導致道岔變形事故,交通部運輸安全委員會公布調查報告,提出台鐵司機員模擬機訓練內容應增加相關模擬情境等兩大建議。
去年四月二十二日台鐵由南澳站開往樹林站的第四一一一次區間車,冒進顯示險阻(紅燈)的出發號誌機,列車自動防護系統啟動緊急緊軔將事故列車煞停,司機員於列車停車後操作列車自動防護系統(ATP)介面,將防護模式選擇至司機員責任模式後繼續行駛,列車駛越過未開通的南澳站第十九號道岔造成尖軌變形,事故無造成人員傷亡。
運安會公布調查結果,根據報告,這次事故共有九項調查發現,兩項改善建議。其中改善建議第一項為台鐵應改善南澳站第六股道上行出發號誌機視距條件不良問題,並檢視南澳站各股道號誌機是否存在相同問題,提升司機員對號誌機的接收反應時間。
第二項建議為台鐵要檢視司機員模擬機訓練內容,增加司機員「冒進號誌後之處置程序及操作技能」的模擬情境。
事故原因方面,根據運安會報告,事故列車司機員誤認南澳站第五股道上行出發號誌機是顯示當次車出發號誌,因此才闖紅燈,當ATP啟動後司機員又認為是地上感應子故障,未採取闖紅燈後的程序,才導致道岔變形。
運安會指出,台鐵南澳站第六股道上行出發號誌機視距條件不良,也不利於上行列車司機員確認出發號誌機顯示,加上綜合調度所值班調度員以手動方式,擬預設停放在第六股道事故列車的上行出發路徑,卻錯誤設定第五股道上行出發路徑,直到事故列車發車時,均未發現並修正。
運安會說,南澳站值班站長於待命時段,未依規範親自對事故列車顯示出發號訊,交由未符合資格值班站員辦理等都是事故的可能肇因。與風險有關的部分則包含南澳站值班站員未接受運轉員班行車訓練,可能不熟悉行車室就地控制盤、月台出發反應標誌等行車設備顯示內容,發覺第六股道上行出發號誌未被建立。