記者戴淑芳∕台北報導 針對前中研院P3實驗室女助理染疫事件，中央流行疫情指揮中心20日表示，根據中研院內部調查及改革報告，確認個案及實驗人員防護裝備及穿脫順序不當、實驗操作區與非操作區均存在環境汙染，未來2週將提出外部專家小組調查結論及建議，依法將開罰最高15萬元。 指揮中心指揮官陳時中表示，中研院P3實驗室內部調查報告已依期限於19日晚間送達，報告中分別說明事發經過、院方應變措施、感染途徑調查、院方整體調查結果與根本原因分析、責任檢討與未來改進事項。 其中，針對人員訪談、11月中下旬監視器錄影檔、實驗室使用紀錄表等調查發現，確認具有3項感染暴露風險因子：一是實驗操作區與非操作區均存在環境汙染。於實驗動物操作時，未於生物安全櫃中進行。髒墊料直接置於未封口的袋子、也未放置於加蓋的容器中。 其次，個案及其他實驗室人員均曾僅穿著一般防護裝備(未戴N95口罩、雙層手套、護目鏡或面罩)執行實驗。另個案於脫除防護裝備過程先行脫口罩。 根據以上感染暴露風險因子，中研院研判感染途徑可能有3種，包括：呼吸道直接暴露受汙染的墊料粉塵、染疫動物受刺激而引發噴飛沫或氣膠的環境；手套表面因直接操作染疫動物被汙染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，接觸臉部口鼻等部位而感染；防護裝備外層在操作區遭帶有病毒之物體表面汙染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，使口鼻暴露於脫卸過程而感染。 陳時中表示，中研院亦針對：新進人員教育訓練與操作指導；實驗室SOP操作；實驗操作過程監控；個人防護裝備穿卸流程；意外事故通報流程；動物科學應用審核管理規範及感染性生物材料之使用管控；本次染疫事件成因的系統性問題等7大面向，進行制度面及執行面的回顧檢討，並說明若最終調查認定確有違反規定，將依據人員身分別處理責任歸屬及處分。 此外，中研院並提出未來將成立P3實驗室綜合檢討委員會，確實改進P3實驗室的管理運作級生物安全監督查核機制。 陳時中表示，已安排於週四開會，就報告書內容進行審視及討論，預計兩週內提出外部專家小組調查結論及建議。 另也將依傳染病防治法第34條、第69條及感染性生物材料管理辦法第25條規定，對中研院進行裁處，最高可處15萬元罰鍰，並限期令其改善，屆期未改善者，按次處罰之，並於生物安全疑慮解除前，要求該P3實驗室停止使用或處分相關感染性生物材料。 在管理上，中研院實驗室於生物安全疑慮解除，經該院生安會確認後，報疾管署同意後，始得再行使用或處分相關感染性生物材料。 至於除中研院基因體研究中心P3實驗室，陳時中表示，已另案調查，其餘國內11家操作新冠病毒之P3實驗室均已於12月17日查核完畢，未發現重大缺失。